Trudnoća.hr > Trudnoća > Pregledi i pretrage u trudnoći > Zašto HPV infekcija može uzrokovati nastanak raka

Zašto HPV infekcija može uzrokovati nastanak raka

Izvor fotografije: Press

Infekcija HPV virusnim najčešće je prolazna i tijekom prve godine nakon infekcije umnažanje virusa spontano prestaje u više od 50% osoba, da bi samo u njih 4- 5% prisutnost virusa mogla biti dokazanom i 4 godine nakon infekcije. Infekcija onkogenim virusom koja ne prolazi postaje trajnom i može, nakon niza godina, uzrokovati rak tkiva domaćina. Uz onkogene HPV viruse to je najčešće rak vrata maternice, ali i anusa, grla, rodnice itd….. Virus koji trajno boravi u stanici umnaža se na dva načina: u episomima izvan kromosoma domaćina ili unutar samih kromosoma kao njihov sastavni dio. Virus čiji je genetski materijal dio kromosoma domaćina bitno mijenja ponašanje stanica domaćina. Oni mijenjaju funkciju regulatora rasta tih stanica, onemogućuju djelovanje tvari koje u zdravom tkivu sprečavaju malignu pretvorbu. Pod utjecajem virusnih onkogena ne prekida se umnažanje stanica koje su pretrpjele oštećenje DNK i onemogućuje se njihova programirana smrt. Promijenjene i oštećene stanice umnažaju se bez nadzora, postaju besmrtne, proces oštećenja DNK se trajno nastavlja i stanica trajno sve više mijenja, postaje zloćudna. Koja je međutim veza između besmrtnosti stanica i zloćudne transformacije još uvijek nije poznato. Taj proces vjerojatno ovisi o genetskoj strukturi pojedinca ali i brojnim unutarstaničnim i međustaničnim mehanizmima koji se moraju poremetiti da bi besmrtne stanice na kraju zaista postale zloćudne.

U trenutku kada virus postane sastavni dio genoma stanice, kada promijeni normalan izgled i ponašanje stanica, citološkim se pregledom može uočiti da stanice više nisu normalne, nego su promijenjene. Kažemo da su postale displastične. Citološka pretraga stanica vrata maternice (Pap test) prestaje biti normalnom. Ukoliko promijenjene, displastične stanice postoje samo u donjoj trećini pločastog epitela vrata maternice govorimo o CIN-u I. To je najblaži stupanj displazije. Ako su promijenjene stanice donje dvije trećine epitela vrata maternice govorimo o CIN-u II, a ako su promijenjene stanice svih slojeva debljine epitela vrata maternice govorimo o CIN- u III i CIS-u (carcinoma in situ). Danas je uobičajeno CIN I bilježiti kao displaziju niskog stupnja, a CIN II, CIN III i CIS kao displazije visokog stupnja. Virus daleko najčešće invadira stanice zone transformacije, pa je, prilikom uzimanja Pap obriska, posebno važno uzeti obrisak s tog dijela vrata maternice. U žena u reprodukcijskoj dobi zona transformacije najčešće je na površini vanjskog dijela vrata maternice. U žena u poslijemenopauzi zone transformacija pomiče se u unutrašnjost cervikalnog kanala.

Nastavite čitati članak niže...

U koliko je umnožen dovoljan broj promijenjenih stanica, promjena postaje vidljivom, najprije uz povećanje mikroskopom, a kasnije, ako se ne prepozna i ne liječi postaje vidljiva golim okom. U žena s pozitivnim citološkim obriskom vrata maternice, posebice u koliko je dokazana prisutnost onkogenog tipa HPV virusa, promjene koje još nisu vidljive golim okom možemo pokušati naći pretragom koju zovemo kolposkopija.

Testovi probira raka vrata maternice

Uobičajen je Papa test. Kod tog testa štapićem ili špatulom uzimaju se stanice epitela vrata maternice koje se razmazuju na staklo, fiksiraju, boje i koje citolog analizira koristeći povećanje mikroskopom. U pravilu uzimaju se stanice iz tzv. zone transformacije; to je mjesto spoja cilindričnog epitela koji prekriva kanal vrata maternice i pločastog epitela koji prekriva vanjsku površinu vrata maternice. Transformacijska zona je mjesto gdje počinje maligna transformacija, postepena promjena zdravih stanica u zloćudne. Transformacijska zona najčešće je na vanjskoj površini vrata maternice i dostupna je pregledu, posebice je to tako u žena reprodukcijske dobi. U starijih žena transformacijska zona u pravilu je smještena u unutrašnjosti kanala vrata maternice i nije dostupna direktnom pregledu.

Papa test daje informaciju o izgledu stanica s površine vrata maternice, iz područja stražnjeg forniksa rodnice i iz kanala vrata maternice. On pokazuje jesu li stanice normalne, promijenjene ili displastične, ili zloćudne, ali ne daje informaciju o histološkoj građi tkiva. Dijagnoza intraepitelijalne neoplazije vrata maternice ili invazivnog raka zahtijeva patološko histološki pregled uzorka tkiva koje se dobiva biopsijom sa sumnjivog mjesta. Postoji korelacija između citološkog i histološkog nalaza, no ona ja samo u oko 50% uzoraka potpuna. To znači da se iza svakog pozitivnog citološkog nalaza može skrivati patološko histološki blaži, ali i ili teži oblik lezije. Ovo znači da je Papa test, test probira, a patološko-histološka obrada tkiva dijagnostički test za otkrivanje displazije ili raka vrata maternice.

Papa test je djelotvoran, premda su pogreške moguće u koliko se stanice uzimaju nepravilno s vrata maternice ili se uzorak nepravilno prenosi na staklo, nepravilno fiksira ili boji, ako citolog nije dovoljno precizan ili nalaz ne interpretira pravilno. Međutim, uvođenjem Papa testa pojavnost invazivnog raka vrata maternice višestruko je smanjena. U više od polovine žena koje razvijaju invazivni rak vrata maternice nikada nije obavljen test probira ili je on obavljen više od 5 godina prije postavljanja dijagnoze. Probir kompletne populacije odraslih žena smanjuje rizik za razvitak invazivnog raka vrata maternice za više od 90%.

Uz Papa test, danas se sve više predlaže određivanje prisutnosti HPV virusa i,u koliko je izolacija pozitivna, određivanje tipa HPV virusa. HPV testiranje može biti probir umjesto citološkog ili je HPV testiranje dopuna citološkom, posebice uz dvojbene citološke rezultate ili kod blagih lezija.

Papa test je pozitivan- što dalje?

U više od 90% pacijentica s displazijom ili rakom vrata maternice dokazana je infekcija onkogenim HPV virusom. Zato HPV tipizacija u pacijentica s takvim nalazom nije obvezatna. Uputno ju je učiniti u žena čiji citološki obrisak nije jasan ili je dvojben ( postoje atipične stanice, tzv. ASC-US).

Citološka dijagnoza cervikalne intraepitelijalne neoplazije (CIN) je dijagnoza postojanja displastičnih pločastih stanica sluznice vrata maternice koje su strogo ograničene na područje epitela. Nema prodora kroz bazalnu membranu. Premda nije moguće ustanoviti kada će uslijediti prodor malignih stanica u stromu, pod kojim uvjetima i kod kojih žena, poznato je da je to vrlo spor i dugotrajan proces. Zato postupak u žena s dijagnozom CIN-a može biti aktivan , ali i ekspektativan. U žena s CIN-I rizik razvitka malignoma je malen, a velika je vjerojatnost spontane regresije i normalizacije nalaza. Samo u 10% njih unutar 1 godine uočava se progresija nalaza. U onih s CIN III vjerojatnost regresije postoji, ali je ona bitno manja no u žena s CIN I, a rizik napredovanja prema invazivnom raku značajno je viši. U svih je međutim pacijentica s dijagnozom CIN-a najvažniji cilj liječenja spriječiti nastanak invazivnog raka, a istodobno ne izložiti pacijenticu prevelikim zahvatima. Odabir postupka prvenstveno ovisi o citološkom i kolposkopskom nalazu, rezultatu biopsije, ali i dobi, želji za potomstvom i suradljivosti žene. U koliko žena razumije postupak i ocijenimo da će ozbiljno slijediti upute liječnika, posebice u nižih oblika CIN-a, može se čekati spontana regresija bolesti. U žena koje nisu suradljive, pametnije je odlučiti se za aktivan postupak. Ipak, prema mišljenju većine, CIN I koji traje nekoliko godina pametno je aktivno liječiti.

Liječenje u medicini uspješno je samo u koliko se može ukloniti uzrok bolesti. Uzrok CIN_a je onkogeni HPV virus, ali lijek koji će sa sigurnošću ukloniti virus ne postoji. Preporučuju se mnoga sredstva, no nema dokaza da zaista djeluju. U koliko tijelo samo ne ukloni virus, ono što možemo učiniti je ukloniti morfološke posljedice infekcije. Ako je citološki i kolposkopski nalaz pozitivan, najprije valja učiniti ciljanu biopsiju i dobiti konačnu patološko-histološku dijagnozu. U koliko je promjena ograničena na mjesto biopsije, i sasvim malena, početna, izuzetno je moguće da i sama biopsija dovede do izlječenja. U koliko je citološki nalaz 6 tjedana nakon biopsije ponovno pozitivan, pametno je ukloniti čitavu transformacijsku zonu nekom od uobičajenih kirurških tehnika: ledom, ekscizijom električnom omčom, laserom ili nožem. Odluka o tome koju metodu izabrati najvažnija je u žena koje nisu rađale ili još namjeravaju rađati. U onih koje planiraju rađati, u kojih je citološka dijagnoza CIN III ili manja, a kolposkopski nalaz sa sigurnošću isključuje mogući invazivni rak potrebno je primijeniti poštedne kirurške metode: led ili eksciziju električnom omčom ili laserom (LEEP, LLETZ). Ekscizija električnom omčom ili laserom je metoda izbora jer se odstranjuje tanak sloj tkiva (nekoliko milimetara) kojeg je moguće patološko histološki obraditi i dobiti konačnu dijagnozu. Liječenje ledom je također poštedno, ali se odstranjeno tkivo ne može kvalitetno patološko-histološki pregledati. Nakon poštednih operacija vrat maternice ostaje praktički neoštećen i njegova je funkcija prilikom zanošenja (cervikalni faktor) i u trudnoći (intaktnost unutrašnjeg ušća, očuvana duljina) zadržana. U žena koje ne planiraju više rađati može se napraviti konizacija ( klinasta ekscizija vrata maternice kirurškim nožem prilikom koje se odstranjuje veći dio vrata maternice i može smanjiti njegova duljina i oštetiti unutrašnje ušće). Konizacija je obvezna u žena u kojih se sa sigurnošću ne može isključiti invazivni rak vrata maternice.

S obzirom da navedenim tehnikama ne uklanjamo virus, pametno je prilikom sljedećih kontrolnih pregleda ponoviti izolaciju virusa. Zadržavanje virusa upućuje na trajnu mogućnost ponovne pojave bolesti i zahtijeva dalji trajni pažljiv nadzor pacijentice.

Prof dr. sc. Snježana Škrablin, Ginekološka poliklinika GinOps

Ginekološka poliklinika GinOps